労働者災害補償保険法の施行に関する事務に使用する文書の様式

制　定　昭和三十五年四月一日労働省告示第十号

最終改正　令和六年五月九日厚生労働省告示第百九十七号

労働者災害補償保険法施行規則(昭和三十年労働省令第二十二号)第五十四条の規定に基づき、労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)の施行に関する事務に使用する文書の様式を次のとおり定める。

　昭和三十七年十月一日から適用する。

　昭和三十八年十一月一日から適用する。

　昭和三十九年四月一日から適用する。

　昭和四十年八月一日から適用する。

　昭和四十年十一月一日から適用する。

　昭和四十一年二月一日から適用する。

　昭和四十一年四月一日から適用する。

　昭和四十三年四月一日から適用する。

　昭和四十三年五月一日から適用する。

　昭和四十四年四月一日から適用する。

　昭和四十五年四月一日から適用する。

　昭和四十五年十月一日から適用する。

改正後の様式中、様式第十七号、様式第十八号、様式第十九号及び様式第二十二号の様式は昭和四十五年十一月一日から、その他の様式は昭和四十六年四月一日から適用する。ただし、同規則第二十条の年金証書の様式は当分の間、同規則第二十一条の二第一項第一号の場合及び第二十一条の三の届書の様式は昭和四十六年三月三十一日までの間、なお従前の例によることができる。

　昭和四十七年二月一日から適用する。

　昭和四十七年四月一日から適用する。

　昭和四十八年四月一日から適用する。

　昭和四十八年十二月一日から適用する。

　昭和四十九年十一月一日から適用する。

　昭和五十一年十月一日から適用する。

　昭和五十二年四月一日から適用する。

　昭和五十六年四月一日から適用する。

　昭和五十六年十月一日から適用する。

　昭和五十六年十一月一日から適用する。

　昭和五十七年十月一日から適用する。

１　この告示は、昭和五十八年四月一日から適用する。

２　この告示の適用の際現に交付されている改正前の様式第十七号による年金証書は、当該年金証書に記載された年金たる保険給付の種類に応じ、それぞれ改正後の様式第十七号(1)から(6)までによる年金証書とみなす。

①　昭和五十九年四月一日から適用する。

②　改正前の様式第八号による休業補償給付支給請求書及び休業特別支給金支給申請書、様式第十号による障害補償給付支給請求書、障害特別支給金支給申請書、障害特別年金支給申請書及び障害特別一時金支給申請書、様式第十六号の二による傷病の状態等に関する届、様式第十六号の六による休業給付支給請求書及び休業特別支給金支給申請書、様式第十六号の七による障害給付支給請求書、障害特別支給金支給申請書、障害特別年金支給申請書及び障害特別一時金支給申請書、様式第十八号による年金たる保険給付の受給権者の定期報告書並びに様式第二十号による厚生年金保険等の受給関係変更届は、当分の間、必要な改定をした上、使用することができる。

改正前の様式第七号(1)による療養補償給付たる療養の費用請求書及び様式第十六号の五(1)による療養給付たる療養の費用請求書は、当分の間、必要な改定をした上、使用することができる。

　昭和五十九年十月一日から適用する。

昭和六十年四月一日から適用し、昭和五十六年労働省告示第九十六号(労働者災害補償保険法施行に関する文書のうち茨城等労働基準局管内の労働基準監督署長に提出すべき文書の様式を定める件)は、昭和六十年三月三十一日限り廃止する。

改正前の様式第七号(1)による療養補償給付たる療養の費用請求書及び様式第十六号の五(1)による療養給付たる療養の費用請求書は、当分の間、必要な改定をした上、使用することができる。

　昭和六十一年四月一日から適用する。

　昭和六十一年十月一日から適用する。

　昭和六十二年四月一日から適用する。

改正前の様式第七号(1)による療養補償給付たる療養の費用請求書及び様式第十六号の五(1)による療養給付たる療養の費用請求書は、当分の間、必要な改定をした上、使用することができる。

　昭和六十四年二月一日から適用する。

　平成二年十月一日から適用する。

　平成五年八月一日から適用する。

①　平成六年十月一日から適用する。

②　改正前の様式第五号による療養補償給付たる療養の給付請求書、様式第六号による療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届、様式第十六号の三による療養給付たる療養の給付請求書及び様式第十六号の四による療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届は、当分の間、必要な改定をした上、使用することができる。

　平成七年一月一日から適用する。

①　平成七年七月三十一日から適用する。

②　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の表及び様式による用紙については、当分の間これを使用することができる。

①　平成八年四月一日から適用する。

②　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の表及び様式による用紙については、当分の間これを使用することができる。

①　公布の日から適用する。ただし、様式第十六号の二の二の改正規定は平成九年九月一日から適用する。

②　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式による用紙については、当分の間これを使用することができる。

①　平成十年二月二日から適用する。

②　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式による用紙については、当分の間これを使用することができる。

①　平成十一年一月十一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

(適用期日)

改正前の様式第五号による療養補償給付たる療養の給付請求書、様式第七号による療養補償給付たる療養の費用請求書、様式第八号による休業補償給付支給請求書及び休業特別支給金支給申請書、様式第十六号の三による療養給付たる療養の給付請求書、様式第十六号の五による療養給付たる療養の費用請求書並びに様式第十六号の六による休業給付支給請求書及び休業特別支給金支給申請書は、当分の間これを使用することができる。

(適用期日)

①　平成十三年四月一日から適用する。

１　この告示による改正前の昭和三十五年労働省告示第十号様式第三十六号の適用事業場臨検証及び様式第三十七号の診療録検査証は、当分の間、それぞれ改正後の昭和三十五年労働省告示第十号様式第一号の適用事業場検査証及び様式第二号の診療録検査証とみなす。

２　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

①　平成十四年三月一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

①　平成十五年四月一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

①　平成十五年四月一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

①　平成十六年四月一日から適用する。

②　この告示による改正前の様式第三十四号の七による特別加入申請書、様式第三十四号の八による特別加入に関する変更届、様式第三十四号の九による特別加入脱退申請書、様式第三十四号の十による特別加入申請書、様式第三十四号の十一による特別加入申請書及び様式第三十四号の十二による特別加入に関する変更届は、当分の間、これを使用することができる。

①　平成十八年四月一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

①　平成十八年十月一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

　平成十九年十月一日から適用する。

　平成二十年四月一日から適用する。

①　平成二十二年一月一日から適用する。

②　この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十三年五月九日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の表に定める様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

平成二十四年四月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十四年九月二十一日から適用する。ただし、様式第一号(裏面)の改正規定は、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律等の一部を改正する法律(平成二十四年法律第二十七号)の施行の日から適用する。また、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の労働者災害補償保険法の施行に関する事務に使用する文書の様式を定める件に規定する様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十五年十一月三十日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十六年三月三十一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十六年九月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十六年十月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十七年十月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十八年一月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

平成二十九年四月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

１　この告示は、平成三十年四月一日から適用する。

２　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式による用紙については、当分の間、取り繕って使用することができる。

平成三十一年四月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

(適用期日)

第一条　この告示は、告示の日から適用する。

(経過措置)

第二条　この告示による改正前のそれぞれの告示で定める様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この告示による改正後のそれぞれの告示で定める様式によるものとみなす。

２　旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

(適用期日)

１　この告示は、不正競争防止法等の一部を改正する法律の施行の日(令和元年七月一日)から適用する。

この告示の適用の際、現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

(適用期日)

１　この告示は、雇用保険法等の一部を改正する法律附則第一条第三号に掲げる規定の施行の日(令和二年九月一日)から適用する。

(様式に関する経過措置)

２　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

３　この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

(適用期日)

第一条　この告示は、告示の日から適用する。

(様式に関する経過措置)

第二条　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

２　この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則(令和三年三月二六日厚生労働省告示第九八号）

（適用期日）

第一条　この告示は、労働者災害補償保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行の日（令和三年四月一日）から適用する。

（様式に関する経過措置）

第二条　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

２ この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則(令和三年一二月二二日厚生労働省告示第四〇九号)

(適用期日)

１　この告示は、令和四年一月一日から適用する。

(経過措置)

２　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

３　この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則(令和四年三月三〇日厚生労働省告示第一〇七号)

(適用期日)

１　この告示は、令和四年四月一日から適用する。

(経過措置)

２　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

３　この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則(令和四年五月二七日厚生労働省告示第一八七号)

(適用期日)

１　この告示は、令和四年六月一日から適用する。

(経過措置)

２　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

３　この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

改正文(令和四年九月三〇日厚生労働省告示第三〇二号　抄)

令和四年十月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

改正文(令和五年三月三〇日厚生労働省告示第一一六号　抄)

令和五年四月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際現に存するこの告示による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附　則(令和六年五月九日厚生労働省令第百九十七号)

(適用期日)

１　この告示は、令和六年六月一日から適用する。

(経過措置)

２　この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式（次項において「旧様式」とい使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。

３　この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

様式第1号(表面)

同上(裏面)

様式第2号(表面)

同上（裏面)

様式第4号(表面)

同上(裏面)

様式第5号(表面)(裏面)

様式第6号(表面)

同上(裏面)

様式第7号(1)(表面)

同上(裏面)

様式第7号(2)(表面)

同上(裏面)

様式第7号(3)(表面)

同上(裏面)

様式第7号(4)(表面)

同上(裏面)

様式第7号(5)(表面)

同上(裏面)

様式第8号(表面)

同上(裏面)

様式第8号(別紙1)(表面)

同上(裏面)

様式第8号(別紙2)

様式第8号(別紙3)

様式第9号(表面)

同上(裏面)

様式第10号(表面)(裏面)

様式第11号

様式第12号(表面)(裏面)

様式第13号(表面)(裏面)

様式第14号

様式第15号(表面)

同上(裏面)

様式第16号(表面)

同上(裏面)

様式第16号の2(表面)(裏面)

様式第16号の2の2(表面)

同上(裏面)

様式第16号の3(表面)(裏面)

様式第16号の4(表面)

同上(裏面)

様式第16号の5(1)(表面)

同上(裏面)

様式第16号の5(2)(表面)

同上(裏面)

様式第16号の5(3)(表面)

同上(裏面)

様式第16号の5(4)(表面)

同上(裏面)

様式第16号の5(5)(表面)

同上(裏面)

様式第16号の6(表面)

同上(裏面)

様式第16号の6(別紙1)(表面)

同上(裏面)

様式第16号の6(別紙2)

様式第16号の6(別紙3)

様式第16号の7(表面)(裏面)

様式第16号の7(別紙)

様式第16号の8(表面)(裏面)

様式第16号の8(別紙)

様式第16号の9(表面)

同上(裏面)

様式第16号の9(別紙)

様式第16号の10(表面)

同上(裏面)

様式第16号の10(別紙)

様式第16号の10の2(表面)

同上(裏面)

様式第16号の11

様式第17号

様式第18号(1)

様式第18号(2)(表面)

様式第19号(表面)(裏面)

様式第20号

様式第21号

様式第22号

様式第34号の7(表面)

同上(裏面)

様式第34号の7(別紙)

様式第34号の8(表面)

同上(裏面)

同上(裏面続き)

様式第34号の8(別紙)

様式第34号の10(表面)

同上(裏面)

様式第34号の10(別紙)

様式第34号の11(表面)

同上(裏面)

様式第34号の11(別紙)

様式第34号の12(表面)

同上(裏面)

様式第34号の12(別紙)

同上(裏面)

様式第37号の2(表面)

同上(裏面)

様式第37号の3(表面)

同上(続き)

同上(裏面)

同上(裏面続き)

様式第38号