これに関し、平成24年度厚生労働科学研究障害者対策総合研究事業「高次脳機能障害の地域生活支援の推進に関する研究」(以下「研究」という。)が、本年5月に別添のとおり取りまとめられ、結論として、画像所見が認められない症例であって、「MTBI(軽度外傷性脳損傷)に該当する受傷時に意識障害が軽度であるものにあっても、高次脳機能障害を残す可能性について考慮する必要性がある」とされた。

研究の対象は、業務災害又は通勤災害を被った者に限らず、また、治療中の事案を含んでいる可能性がある等、労災保険における障害認定の対象と必ずしも一致するものではないが、研究において、画像所見が認められない場合であっても障害等級第14級を超える障害が残る可能性が示されたことを踏まえ、MRI、CT等の画像所見が認められない高次脳機能障害を含む障害(補償)給付請求事案については、本省で個別に判断することとするので、現在調査中のものも含め、該当事案を把握し次第、本省に報告すること。

平成24年度厚生労働科学研究障害者対策総合研究事業

「高次脳機能障害の地域生活支援の推進に関する研究」報告書抜粋

研究代表者：中島八十一(なかじま　やそいち)

(国立障害者リハビリテーションセンター学院長)

高次脳機能障害者画像検査所見陰性例のうち軽度外傷性脳損傷(MTBI)と考えられる症例についての調査結果報告

目的

高次脳機能障害診断基準(厚生労働省・国立障害者リハビリテーションセンター)に合致する一方で画像検査所見陰性の症例が平成23年度調査で全国に54症例あったと報告された。その中でWHO協力センターの操作的定義＊に基づく軽度外傷性脳損傷(MTBI)に該当する症例がどのくらいいて、どのような症例であったか検討を加えることとした。なおこの操作的定義の主とする目的は医療統計上でどの程度を「軽度」と呼ぶかということにあり、脳の損傷の有無を定義付けるものではない。

＊Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, Kraus J, Coronado VG; WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. JRehabil Med. 2004 Feb;(43 Suppl):113-25.

方法

厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)「高次脳機能障害者の地域生活支援の推進に関する研究」の平成23年度総括・分担研究報告書にある高次脳機能障害画像所見陰性例の調査結果報告(P33―40)について公表データを基にして解析した。

このデータ作成に当たってのデータ収集方法は当該報告書で以下のように記載されているので転載する。

「47都道府県の66高次脳機能障害支援拠点機関(調査依頼当時の全機関)を平成22年4月1日から平成23年3月31日までの1年間に来所の上で相談に訪れた症例の中で、画像診断で所見が無かったとする症例を対象に調査票(平成23年度)を用いて調査した。

この調査は必ず所属する機関の倫理委員会の承認を経て実施された。本研究において得られた調査データは個人が特定できないようにしたデータのみを用いて集約分析した。また、個人調査が必要な時には調査対象者及び家族等から、文書によるインフォームドコンセントを得ることを徹底し、被験者または保護者・関係者が納得し自発的な協力を得てから実施した。対象者の個人情報等に係るプライバシーの保護ならびに如何なる不利益も受けないように十分に配慮した。」

もとより調査項目にはグラスゴーコーマスケール(GCS)はないので、上記MTBIの操作的定義に該当する症例を探す作業はその可能性のある症例を検討すること以上のものではない。

結果

1．全相談数の中の画像陰性例と外傷性脳損傷

母集団は31都道府県の36支援拠点機関から収集された3,178例のデータである。この中で画像所見は陰性であったが症状は高次脳機能障害診断基準に合致すると診断された者、すなわち画像陰性例は54例であり、総数に対する比率は1.7％であった。この中で主治医の診断等により確認できた外傷性脳損傷(TBI)を原因疾患とする者は43症例で総数の1.4％であった。

2．画像陰性例の分析

画像所見陰性と診断された外傷性脳損傷(TBI)の43例について分析した。この43例の中で、受傷時に昏睡を認めた症例が3例(7.0％)、認めなかった症例が25例(58.1％)、不明・記載なしが15例(34.9％)であった。受傷時の意識障害については、認めた症例が23例(53.5％)、認めなかった症例が4例(9.3％)、不明・記載なしが16例(37.2％)であった。

受傷から支援拠点機関を相談に訪れるまでの期間が長期にわたると、意識障害の有無など受傷時の現症が確認できず不明で終わる傾向にあり、また画像検査では受傷から時間が経つと脳の器質的損傷が確認できにくくなる傾向にあるため、調査対象を受傷から支援拠点機関が利用できた画像検査までの期間が3年未満の症例に限定した。その症例数は25例であった(図1)。これは総数の0.8％であった。

3．MTBIの症例

この25例の中から昏睡の有無、意識障害の有無及びその期間からMTBIの操作的定義に該当する症例を抽出した。その際に昏睡の有無が不明となっている症例は除外された。また意識障害の有無が不明となっている10症例が除外された。さらに昏睡が無く、意識障害も無い症例については、記載項目にはないが操作的定義にある見当識障害やその他の神経学的徴候があった可能性は否定できないことからMTBIの可能性有りとして数に加えた(ただし、そのような症例は障害尺度が6または7と障害の程度は軽かった)。その結果、残りの15例すべてがMTBIの可能性がある症例であった。これはTBI画像陰性例43例の34.9％であり、これは総数3178例の0.5％であった(表1)。

この15例の属性について、性別は男性8例、女性7例であった。年齢分布は10歳代3例、20歳代3例、30歳代4例、40歳代1例、50歳代3例、70歳以上1例であった。受傷時の昏睡はいずれもなし。意識障害の有無については有12例、無3例であった。意識障害が有るとした者のうち、その期間が分かっている者は5例で1分から2.5時間にわたっていた。障害尺度は3が1例、4が2例、5が3例、6が6例、7が3例であった(図2)。

考察

画像所見陰性のTBI症例で、昏睡を認めなかった症例は半数を超え、昏睡が有ったと明確にされた症例は1割に満たなかったので、画像陰性例では受傷時の意識障害の程度としては軽度の症例が多いと指摘できる。また、不明・記載なしが多いことから、画像所見陰性となるような軽症例においては受傷時の意識障害の有無を明確にすることには困難があり、取り扱いに課題が残る。

画像所見陰性の43例の中から、MTBIと推定されるか、その可能性のある症例がおよそ1／3あった。受傷から高次脳機能障害診断のために実施した画像診断までの期間が3年未満であった症例に限定すると、画像陰性例の6割に達した。これは支援拠点機関を相談に訪れた事例総数の0.5％であり、すなわち相談者が200名訪れると1名はそのような症例の可能性があるとういことになる。このような頻度でMTBIを考慮する症例が実際に経験されると言える。また相談に訪れた時点での調査では昏睡も意識障害も確認できなかった症例が少数あり、このような症例でも結果のように高次脳機能障害を残す可能性があるので慎重な対応が望まれる。

福祉領域の機関・施設からこれ以上の急性期の診療データを得ることには困難があり、MTBIにどのくらいの頻度で高次脳機能障害を発症し得るかという疑問等を含めて脳神経外科領域での研究成果を待つ必要がある。

結論

TBIが原因の高次脳機能障害を呈する画像陰性の症例(受傷から3年未満で検査)には、MTBIの操作的定義があてはまる可能性のある者が半数以上含まれていた。したがってMTBIに該当する受傷時に意識障害が軽度である症例にあっても高次脳機能障害を残す可能性について考慮する必要がある。

MTBIの操作的定義は、TBIに起因する高次脳機能障害の取扱いを共通化するためには有用であると考えられる。